Registrace na kongres

* Pole označená hvězdičkou jsou povinným údajem.

Účastník

Titul, příjmení, jméno*

Vyplňte titul, příjmení, jméno

Členské číslo ČLK ID*

*v případě, že jste účastník-lékař mimo ČR nebo nelékařský účastník konference, uveďte prosím do kolonky 1111111111

Vyplňte ČLK ID

Název pracoviště*

Vyplňte název pracoviště

Adresa pracoviště*

Vyplňte adresu pracoviště

PSČ*

Vyplňte PSČ

Telefon*

Vyplňte telefonní číslo

E-mail*

Vyplňte kontaktní e-mail ve správném tvaru
Vyplňte kontaktní e-mail ve správném tvaru

DIČ

Variabilní symbol*

(rodné číslo se záměnou posledního 4-číslí číslicemi 9999 v rámci ochrany osobních dat)

Vyplňte variabilní symbol
Sponzoring ze strany farmaceutické firmy

Název firmy*

Vyplňte název firmy

Kontaktní osoba*

Vyplňte název firmy

Telefon*

Vyplňte název firmy
Typ registrace
1. deadline
(do 9. 8.)
2. deadline
(10. 8. – 31. 8.)
Na místě
(od 1. 9.)

{{item.note}}

{{item.value1}} Kč
{{item.value2}} Kč
{{item.value3}} Kč
Registrace na workshop 16. 9. 2021
do 9. 8. 2021
{{item.value1}} Kč
Galavečer 18. 9. 2021
{{item.value1}} Kč
Obědy
{{item.value1}} Kč
{{item.value1}} Kč
Požaduji ubytování na konferenci

Ubytování si prosím registrujte v sekci UBYTOVÁNÍ.

Vyberte jednu z možností
K platbě účastník

Cena je uvedena s DPH

{{totalPriceUcastnik}}

K platbě sponzor

Cena je uvedena s DPH

{{totalPriceSponzoring}}

Platba převodem na účet

Zadejte skutečné datum odeslání platby z Vašeho účtu. V případě sponzoringu přesto uveďte jakékoliv datum platby.

Vyplňte datum
Platba zálohovou fakturou
Platba platební kartou
Vyberte platební metodu
Musíte souhlasit s GDPR
Musíte souhlasit s VOP
Formulář obsahuje chyby, které musí být opraveny